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【『腎』利人生,腎臟移植知多少】
 

『腎』利人生,腎臟移植知多少

器官移植委員會 潘瑾慧 器官捐贈協調護理師

漫遊比利時王國,你可以不知道國王是誰?蒞臨首都布魯塞爾「BRUSSEL」你也不用管他誰是市長;但是你一定要知道位於大廣場附近,站在街角「隨地小便」的尿尿小童銅雕像,他的名字叫做曼尼肯﹒皮斯「MANNEKEN PIS」,豎立於大廣場附近一條狹窄的街角,身高僅約50公分左右,站立在一高兩公尺的石座上。是由當時名雕刻家杜哥瓦「DUGUESNOY」在西元1619年所塑造。別看著這「隨地小便」的尿尿小童,您知道要暢快解放,是多少末期腎臟衰竭病患最大的願望…

腎臟的功能,為調節水與電解質的平衡、調節酸鹼的平衡及分泌荷爾蒙。而腎臟功能衰竭的人,會因為無法清除體內代謝廢物 而造成血尿素氮、血清肌酸酐上升引發噁心、嘔吐或因尿酸上升造成續發性痛風,亦因無法調節水的平衡而造成下肢水腫、臉部浮腫、充血性心衰竭、肺水腫、無法排尿。而又因為無法調節電解質的平衡而造成低鈉血症、高鉀血症、低鈣血症、高無機磷血症。

而造成腎臟功能衰竭的原因,不外乎先天性的遺傳疾病例如:多囊性腎臟病,而後天性的腎臟病:包括腎炎、腎臟結石及高血壓及糖尿病所引發的腎臟病變,腎病症候群。或因成分不明藥物與毒物毒品、止痛劑的不當使用也是造成腎臟衰竭的一個主要的原因。

治療腎臟衰竭可分為治療尿毒症發生併發症的前期及尿毒症發生的晚期,在尿毒症發生以前我們治療的目的是減緩尿毒症的發生,以至避免發生尿毒症。一旦發生到末期的尿毒症的時候就必需使用「透析治療」或「腎臟移植」,目前有效治療尿毒症的方法有「血液透析」、「腹膜透析」與「腎臟移植」。「血液透析」也是利用人工腎臟在血液透析中心進行,血液透析必需一週進行三次。「腹膜透析」是利用你身體的腹膜作為人工腎臟。每天在家裡自行交換透析液體,而「腎臟移植」也是擺脫洗腎的唯一方法。

「腎臟移植」,在 1954年第一例成功的因同卵雙生兄弟間腎臟移植而不需使用抗排斥藥物。而在1960年代腎臟移植也隨著免疫抗排斥藥物、組織配對及手術技術、器官處理方式的進步,使得腎臟移植病患的存活率日益上升。平均來說一年屍體腎臟移植存活率89.4%,五年存活率65%。若是活體腎臟移植,一年及五年的存活率分別為97%及78%。

「腎臟移植」的腎臟來源有兩種,一是來自於活體五等親之內的親屬捐贈,經對活體捐贈者的生活及心理情況會作詳細評估,以確定供者沒有潛在性疾病,包括糖尿病、高血壓、等疾病,及供給者有兩個正常功能的腎臟且捐贈腎臟後不會防礙到供給者健康。二是來自於腦死患者之屍體捐贈。但腦死捐腎必須經過其至親家屬的同意。依據財團法人器官捐贈移植登錄中心統計,2009年在台灣的腦死者捐贈者共二百一十五例,其中共捐贈出腎臟二百二十六例,僅兩百餘例的捐贈器官來源之於近六千人等待腎臟器官,明顯的僧多粥少,供需比例不均。這也是醫療界為什麼非常努力地推動器官捐贈的風氣,同時,也鼓勵洗腎病患與家屬採用風險性極低的活體腎臟移植。

「腎臟移植」最主要的好處是可以提高末期腎衰竭洗腎病患的生活品質及存活率,而移植前對捐腎與受腎者有完整詳細的評估與準備,對於移植腎臟的存活率亦有非常大的幫助。但「腎臟移植」相較於「洗腎」的利弊分析,「腎臟移植」雖可免除透析的困擾及日常生活飲食的限制比較少,亦可享有正常的生活作息與社交行為及相對健保醫療長期醫療成本較低,但移植術後必須終生使用抗排斥藥物及有其藥物副作用,也可能發生及性或慢性排斥反應的機率。所以完整的移植術前評估及良好的醫囑遵從性及自我照護可以相對的提高腎臟移植的成功率。

「腎臟移植」捐腎者的選擇,若以活體捐腎者為腎臟的來源,需依照現行人體器官移植條例施行細則(民國92年03月20日修正)已放寬活體器官捐贈為五等親以內或配偶(與捐贈器官者生有子女或結婚二年以上;但結婚滿一年後始經醫師診斷罹患移植適應症者,不在此限)為規範。為確認捐腎者的身心狀況,會安排捐腎者全身身體理學檢查,包括抽血及尿液檢查、心電圖、胸部X光檢查、腹部超音波、腎臟核子醫學檢查、血管攝影及腎盂攝影X光檢查及但確認活體捐腎者的捐腎意願程度的壓力及矛盾心理,也必須經過精神科醫師及心理狀況的綜合評估以確認是否為合適的捐腎者。而以腦死捐腎者的選擇,需經過兩位神經內外科醫師,經過兩次的腦死判定確認腦死狀態,經病患生前同意及至親家屬的同意書簽署,及確認腎臟功能正常的臨床檢查與評估,才可以合法的捐贈。

 

「腎臟移植」受腎者的評估,除了必須提供詳細的病史和引起腎臟病的原因。身體檢查特別包含是否有心臟血管疾病、腸胃道疾病、泌尿道疾病及影像學的檢查,排除潛在性癌症的可能。其他包括肺功能、感染的病史,若是婦女則須包含婦科的疾病都必須詳細的評估風險。實驗室的檢查除例行血液檢查、肝功能與環孢靈的代謝有關也須檢查外,肝炎篩檢包含是否有B型肝炎、C型肝炎,病毒的篩檢包括HIV、HSV、CMV titer等病毒,免疫學檢查及血型配對。由於平均等待換腎的時間不定,在這段時間病人的健康狀況可能會改變,所以特別是有心臟血管疾病、糖尿病、或年長的病患的等待移植病人必須定期返回門診評估。

 

        捐受雙方的配對與否,將決定受腎者的身體將來是否會接受或是排斥移植腎的重要因素。首先是捐受雙方血型必須相符,此外「組織類型(tissue typing)」的血液檢查可以了解授受雙方是否有較相同的基因,以增加移植的成功機會。在移植手術以前,還要抽取授受雙方的血液,進行「交叉試驗(cross matching)」,以確定受腎者血液中沒有會導致超急性排斥反應的既存抗體。通常所有等候腎臟移植的病人,至少每三個月就必須抽血接受這種既存抗體的檢測,以了解病人最近的身體免疫情況。

 

    影響「腎臟移植」的成敗因素包括,腎臟來源的選擇、移植手術的併發症及移植術後的照護。其中腎臟來源的選擇以活體捐贈相較於腦死捐贈因器官缺血的時間較短,器官所受的傷害相對較小,所以腎臟品質較好。腎臟移植手術主要包括腎動脈、腎靜脈與輸尿管的重建與吻合,其相關的併發正也是影移植後腎臟功能的因素。

而「腎臟移植」術後的照護,則是以免疫抑制及預防感染為主。但配合術後免疫抗排斥藥物的調整與使用,有六成的腎臟移植病患可以保有其腎臟功能達10年以上。然而使用免疫抑制抗排斥藥物,需配合嚴密監測其血清藥物濃度,才能避免藥量不足產生『排斥反應』,或藥物濃度過高造成毒性或發生感染。若要準確監測免疫抑制抗排斥藥物的濃度,則有賴病友定時規律服藥及定期回診抽血檢查,提供醫療團對正確的數據作為調整藥量的參考。

 

「腎臟移植」的長期合併症包括,心血管疾病、感染症及惡性腫瘤。其心血管疾病與因服用免疫抑制抗排斥藥物的副作用高血壓、高血脂有關,因此接受「腎臟移植」後需有效控制血壓及血脂。而感染症及惡性腫瘤則與高劑量的免疫抑制抗排斥藥物有關。目前醫學研究期待以低劑量藥物而使身體能達到藥物的耐受現象,使移植的器官不會發生排斥。雖因「腎臟移植」術後所服用之免疫抑制抗排斥藥物有相對的副作用,但以宏觀來看,病患接受「腎臟移植」之存活率及術後之生活品質,仍相較於洗腎透析患者,來得優點大於缺點。

 

台灣「腎臟移植」的技術相較於國外,並駕齊驅也相當純熟。而「腎臟移植」的最大考驗,不在於醫療技術及醫療團隊的障礙,而在於國人對於「器官捐贈」的觀念仍屬於保守階段,如何提高國人對「器官捐贈,生命接力」的認知及接受程度,落實生命教育:「生命只有使用權,沒有所有權!」才是根本的問題解決方法。也才能使末期腎臟衰竭患者,有一個重新體驗人生及認識幸福的機會。