心導管

  1. 利用特殊導管及導線經由橈動脈(手腕)或股動脈(鼠蹊部)進行冠狀動脈血管攝影,確定阻塞部位後,再以氣球擴張術、血管支架置放術治療。
  2. 一旦確定有冠狀動脈阻塞須長期服用阿斯匹靈,若接受血管支架置放則須再加上服用保栓通(未塗藥支架至少一個月,塗藥支架至少一年),目的為降低支架栓塞的發生。
  3. 接受手術、開刀或拔牙若須停用阿斯匹靈、保栓通,務必與您的心臟科醫師討論,切勿自行停藥。

保養支架有秘訣 – 雙重抗血小板治療
目前心導管的技術一日千里,有許多冠狀動脈疾病的病友都可以藉由氣球擴張術和放置支架而使病情有顯著的改善。由於塗藥支架再狹窄的機率比一般金屬支架要來的小,所以塗藥支架被視為是心導管技術的一大突破,也因此被用來治療許多較為複雜的病灶。藥物的進步對於心導管治療能夠有如此重大的突破更是功不可沒。其中Thienopyridine類藥物(包括因副作用較大而鮮少使用的ticlopidine和目前常用的Clopidogrel(保栓通))的發明使我們得以給予雙重抗血小板治療(也就是阿斯匹齡加上保栓通)。這種治療使得急性冠狀動脈疾病的病友在接受治療之後,出現再度心肌梗塞等併發症的機率得以顯著的降低。而對於放置支架的病友而言,亦可以顯著減少支架出現栓塞的機率。
目前由於雙重抗血小板治療的進步,在心導管手術放完支架後一個月內出現亞急性栓塞的機率約為百分之一,晚期栓塞(即在超過一個月後)的情形在一般金屬支架並不明顯,而在塗藥支架方面則約為0.19 %。支架內出現栓塞可以說是心導管術後的併發症中最令人重視的一種。因它而引發的心肌梗塞等併發症可達六成,死亡率約介於20%至45%之間。發生支架內栓塞的危險因子除了包括病人本身的因素(如年紀較大,糖尿病,心臟功能不佳,腎臟衰竭等)以及血管病灶較為複雜(如較長,分岔開口處,或是血管口徑較少等)之外,最重要的就是過早停用抗血小板治療。曾經有一個觀察性的研究指出,當抗血小板治療提早停用時,有29%的病人會出現栓塞的情形。這使得亞急性栓塞的機率增加161倍,也使晚期栓塞的機率增加了57倍。
雙重抗血小板治療當然也有一定的風險,如果和單獨使用阿斯匹齡比較,出血的風險約略上升了0.4%到1%。然而,出血的風險常常被過分強調而使可能致命的支架栓塞會因為提早停用抗血小板治療而發生。曾有一個研究指出,拔牙並不會因為病人正在服用阿斯匹齡而使出血的情形更為嚴重。
之前美國心臟科學會建議,當病友放置冠狀動脈支架之後,必須給予雙重抗血小板治療,也就是併用阿斯匹齡和保栓通。一般金屬支架應至少併用一個月,Cypher至少要併用三個月,而Taxus則至少要併用六個月。如果沒有出血的風險的話,建議最好合併使用一年。然而這些建議的基礎主要在建立在治療低風險的病人的臨床研究之上。目前由於放置塗藥支架的經驗越來越多,我們亦發現到病人在放置完塗藥支架之後,血管內皮的復原可能會有延遲的情形,而晚期栓塞的可能性似乎也有增加的現象。因此在2006年12月,美國藥物及食物管理局便要求針對塗藥支架的進行更進一步的研究以釐清這些問題。他們也強調當出血的風險不大時,放完塗藥支架的病人應該持續使用雙重抗血小板治療至少12個月。
美國的心臟學會,外科學會和牙科學會等也針對這個問題在今年2月提出了下列建議,希望可以避免過早停用雙重抗血小板治療的情形可以獲得改善。

  1. 在放置支架之前,醫生應該要和病人討論雙重抗血小板治療的必要。如果病人因為經濟或是其他的原因,沒有辦法完成十二個月的保栓通療程,則必須要慎重的考慮不要使用塗藥支架。
  2. 當病人預期會在進行心導管手術之後的十二個月之內會進行侵入性或是外科手術時,必須要慎重考慮單獨使用汽球擴張術或是放置普通金屬支架,而不要使用塗藥支架。
  3. 醫療人員在必須在病人出院之前,詳細完整地告知病人為什麼要使用保栓通,以及當保栓通提早被停用時可能的危險。
  4. 四、在病友出院之前,必須要提醒病友,當有人(包括醫療人員)要求他們停用任何的抗血小板藥物時,必須和原來的心臟科主治醫師討論是否可以停用。
  5. 假如醫師要為已放置冠狀動脈支架的病友進行侵入性或是外科手術時,因考量手術前後可能發生出血併發症而考慮停用保栓通時,也必須要考慮到停用保栓通時所冒的風險。如有疑慮,應和心臟科醫師討論最適宜的治療計劃。
  6. 如果所要進行的手術在術中或是術後出血風險非常高,則應該延後到完成保栓通的療程後再進行;也就是至少在放置一般金屬支架的一個月後,或是在放置塗藥支架的十二個月之後(假如沒有高度的出血風險時)。
  7. 當放置塗藥支架的病友因進行某種手術而必須要停用保栓通時,必須要盡可能持續服用阿斯匹齡,並且在手術之後儘早恢復使用保栓通來避免發生晚期支架栓塞的可能性。
  8. 所有的醫療相關人員包括政府和醫療保險產業應該通力合作避免因為各種原因包括醫療費用的問題而讓病友因提早停用保栓通面臨可能致命的風險。

    心導管手術是冠狀動脈疾病診斷治療中非常重要的一環,如果大家能夠共同體認到雙重抗血小板治療的重要性以及提早停用時可能付出的代價,相信可以使併發症的機率減少而使得大家的健康可以獲得更好的照顧。


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