食道癌之化學與放射療法
壹、前言
「早期」的食道癌十分罕見，無臨床症狀之早期腫瘤，通常是意外的發現。絕大部分的食道癌以吞嚥困難來表現，然而一旦出現臨床症狀，通常至少已侵入
或超出肌肉組織(癌症分期T2或T3)，或侵犯鄰近組織(T4)，甚至已有局部淋巴結轉移(N1)，或遠隔器官轉移(M1)。
因為食道癌發現時多屬「晚期」，即使仍可藉助外科手術切除，病患的5年存活率仍僅約5%至20%左右，不盡理想。而且有約5%至10%左右的手術相關
危險性，特別是針對年紀大且合併心肺疾病患者。如何進一步提升單純手術切除的療效，成為重要的研究課題。
貳、同步併用化學放射療法之「可行性」 (Concomitant 或Concurrent Chemoirradiation, 以下簡稱CCRT)
為了避免食道癌手術前後的危險性，並達到充分的症狀控制，Coia氏等人(Fox Chase癌症中心)初步發展併用確定性(definitive)放射治療與5-FU及
mitomycin化療藥物，用來治療不接受手術的第I期與第II期食道癌病患，可以達到75%「局部控制」與顯著的症狀改善，而且5年之”實際疾病相關存活率”
(actuarial disease specific survival) 可達30%，初步顯示併用化學放射療法之(CCRT)「可行性」。
參、同步併用化學放射療法(CCRT)之進展
進一步的多中心隨機分配研究(Intergroup研究)來比較CCRT與「單純放療(RT) 」之效果，結果顯示CCRT組與單純RT組病患之二年存活率分別為
38%與10%，有統計上顯著的差別。然而，儘管CCRT經由加強「局部控制」而改善療效，並提高存活率，但治療的相關毒性也同時提高。如何提升療效
但不增加治療毒性，成為重要的研究課題。根據Schaake-Koning氏等人對非小細胞肺癌CCRT的第三相(phase III)隨機分配的治療研究顯示，每天使用
「極低劑量」的cisplatin(每天每平方公尺體表面積6 mg)做為增強放療效果的方式(radiosensitization)，與每週集中於一天使用「相同總量」的
cisplatin (每週一次每平方公尺體表面積30 mg，每週五次)進行比較，發現「每天極低劑量cisplatin併用放療組」有較佳的「局部控制」與較好的存活率
，且毒性稍低。
台大醫院自民國83年開始使用每天低劑量之cisplatin (6 mg/m2/天)與低劑量之5-FU (225 mg/m2/天)併用放射治療(200 cGy/天)，以每天”低劑量”化
療做為「放療增敏劑」(radiosensitizer)，期望達到與使用”足量”化療之CCRT相比較，治療效果至少相當，但毒性降低的目的。結果對第III期食道癌病患
可以達到73.9%的整體腫瘤緩解率，其中有部分病患在CCRT之後再接受手術，其中約有20%達到病理完全緩解(pathological complete remission)，
意即在病理組織切片中已完全無殘存腫瘤的跡象。
至於「第III期」食道癌(T3N1或T4期)在接受完成確定性(definitive)CCRT後，是否必須接受手術?目前仍有爭議，須更進一步以大規模的臨床試驗來驗
證。然而，對於確定性CCRT治療後反應良好的病患，且年紀太大或併有心肺疾病患者，僅接受CCRT而不馬上接受後續手術，且配合臨床上按時追蹤，仍是
相當”合理的”治療選擇。
肆、「手術前」之引導式併用化療放療(Induction CCRT)之現況
有許多單組病患的第二相(phase II)臨床試驗指出，與傳統歷史性對照組(historical controls)比較，先以手術前引導式CCRT再接受手術切除之病
患，其存活情形優於單純接受手術切除病患。另有一個小規模的單一癌症中心之雙組隨機分配之第三相研究亦指出，先接受5-FU，cisplatin化療，併用
4,000 cGy放療之CCRT，再接受手術切除，對中位存活期可由11個月提昇至16個月。
然而，最近的大規模”前瞻性”多中心聯合進行之隨機分配第三相(phase III)臨床試驗指出，先接受cisplatin化療，同時併用10次共3,700cGy放療之引導
式CCRT，而後再接受手術，與單純接受手術組比較，雖然，CCRT組有較長的”無疾病復發存活期”(disease-free survival)，但兩組間的”整體存活期
”(overall survival)則是「完全一樣」。再者，CCRT組卻反而顯著增加手術後的死亡率(由4%增加至12%)，真可謂利弊互見。因此，對於「第I期」與
「第II期」直接可手術切除之食道癌病患，是否須先接受引導式CCRT而後手術切除，仍有待更多的研究，目前並”不”視為”常規”治療。
伍、食道癌的化學治療
食道癌的化學治療以cisplatin，5-FU，methotrexate，bleomycin等藥物為主，主要針對「轉移性」的食道癌，雖然可有40-50%左右的緩解率
，但完全緩解率(complete remission rate) 仍偏低，結果無法大幅改善存活，因此，主要目標僅在於「緩解」(palliation)癌症引起相關症狀。
台大醫院研發之每週24小時高劑量5-FU (2600 mg/m2/週)併用leucovorin (300 mg/m2/週)的「HDFL」處方及其它相關生化調控(biochemical
modulation)，對食道癌極具前瞻性的治療潛力。此外，初步報告指出太平洋紫杉醇paclitaxel (taxol)，與vinorelbine (navelbine)等藥物是治療食道
癌的有效抗癌新藥。
「手術切除」仍是目前食道癌的標準治療。至於手術後之「輔助性」(adjuvant化學治療是否能有效降低手術後復發，仍在研究階段，目前並”不”視為食道
癌手術後之”常規”治療。
陸、食道癌化療放療的特殊考慮
1.營養的支持：
由於食道癌的病患多半合併食道阻塞，胃腸道營養受到大幅影響。因此，化療放療期間營養的支持格外重要。對食道「部分阻塞」的病患，可考慮置入可擴
張型之食道支撐器(stent)，暫時解除食道阻塞的營養問題，並進一步降低吸入性肺炎(aspiration pneumonia)的危險。
對於食道「完全阻塞」的病患，可考慮以「胃造口」或「空腸造口」進行胃腸灌食之營養支持，或甚至使用全靜脈注射營養支持法。足夠的營養支持可提供
病患化療放療期間有更佳的治療耐受性。
2.食道癌組織型態的變遷對治療的影響：
早期許多食道癌治療的相關研究，多以鱗狀表皮細胞食道癌(squamous cell carcinoma)為主。晚近，由Barrett氏食道引發之食道腺癌
(adenocarcinoma)有逐步增加的趨勢。究竟食道”鱗狀表皮癌”與”腺癌”之不同組織形態對「化療藥物敏感性」或「放療敏感性」是否一致?初步資料顯示
似乎並無顯著差別，但仍需更多的研究來驗證。
柒、食道癌「同步化療放療」在亞東紀念醫院
本院是台大聯盟醫院，與台大醫院有緊密的聯盟合作關係。本院自民國九十一年元月起陸續成立整合性癌症醫療團隊，以結合腫瘤內科、腫瘤外科、放射腫
瘤、其他專科(內科、外科、婦科、兒科)、組織病理、臨床病理、影像醫學與核子醫學等多學科專家，共同為癌症病患提供完整的診療服務，並團隊合作規
劃臨床與基礎研究，以進一步提昇醫療與研究品質。「食道癌團隊」是本院成立的第二個整合性癌症醫療團隊；上述食道癌的化療、放療與多學科化綜合診
療項目，本團隊均已全面齊備，相信可以提昇病患最完整優質的診療服務。